Parent's Name / Nombre del padre
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First Name
Last Name
Email
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Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
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(###)
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Did you review the office policies and house rules? Reviso las politicas del la oficina y normas de la casa?
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Do you have any special privacy concerns? Please list them here / ¿Tiene alguna inquietud de privacidad especial? por favor anótalos aquí *
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Referred by- First & Last Name / Referido por ... Primer Nombre y Appellido *
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Children's Name (s) - Please Enter All of Your Children's Names and Date(s) of Birth / Nombre (s) de los niños- Por favor ingrese todos los nombres y fecha (s) de nacimiento de sus hijos *
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Does your child/children have special needs? If any, please specify / ¿Tiene su hijo / hijos necesidades especiales? Si hay alguno, por favor especifique *
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Do you vaccinate on schedule? If not - please write your concern with immunizations and your preference / ¿Vacunáis a tiempo? Si no, por favor escriba su preocupación con la inmunización y su preferencia *
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Name of Your Insurance - Please Specify if Your Insurance is Private, Child Health Plus or Medicaid / Nombre de su seguro: especifique si su seguro es privado, Child Health Plus o Medicaid *
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Please upload a copy of your children's insurance card/s. If you are filling this form out on your phone, you can take a picture of the insurance card/s and upload it from your photo library. If you are applying for a newborn, please upload THE MOTHER'S INSURANCE CARD / Por favor, cargue una copia de la (s) tarjeta (s) de seguro de sus hijos. Si va a completar este formulario en su teléfono, puede tomar una fotografía de la tarjeta o tarjetas del seguro y cargarla desde su biblioteca de fotos. *
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Who was your last pediatrician? Please upload your children's immunization record to this email. Without the records, your application will not go through ¿Quién fue tu último pediatra? Por favor, transfiera sus registros a nuestra oficina antes de programar su primera cita. *
What is the reason you are looking for a new doctor? / ¿Cual es la rason que necessita un nuevo doctor? *
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What are the fax number and phone number of your last pediatrician? / ¿Cuál es el número de fax de su último pediatra? *
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Will you have your child's/children's medical records with you before you schedule your first appointment? To expedite the registration process, we need you to get your medical records sent over to our office. We cannot schedule any appointments without those. / ¿Tendrá usted los registros médicos de sus hijos antes de programar su primera cita? Para acelerar el proceso de registro, necesitamos que envíe sus registros médicos a nuestra oficina. No podemos programar ninguna cita sin esos. *
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*REQUIRED* What are the dates of your children's last physical? (Your insurance may allow you 1 physical per year for children over 2 years old, please be aware of this before scheduling a physical exam) / ¿Cuáles son las fechas del último examen físico de sus hijos? (Su seguro puede permitirle 1 examen físico por año para niños mayores de 2 años, tenga en cuenta esto antes de programar un examen físico) *
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Is your child currently sick and do you need an emergency visit? If not, when are you looking to come in? / ¿Su hijo está actualmente enfermo y necesita una visita de emergencia? Si no, ¿cuándo estás buscando entrar? *
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Which pharmacy do you use? /¿Qué farmacia utilizas? *
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